Ho Mal di Schiena, Aspetto? Eseguo degli Esami? Quali?

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Quando insorge il mal di schiena con eventuale dolore agli arti, a seconda della gravità e dell’intensità, per il paziente può iniziare un periodo molto complesso durante il quale saranno diverse le domande e poche le certezze: aspetto? Eseguo degli esami? Mi rivolgo ad uno specialista? Quale? Inizio delle terapie? Quali? Cerchiamo di fare un pò di chiarezza riguardo gli esami diagnostici.

La storia naturale indica che le ernie del disco lombari si riassorbono spesso, del tutto o in parte, e che la sintomatologia ad esse associata regredisce di frequente con i trattamenti conservativi.

Inoltre, ernie del disco lombare vengono riscontrate dalla diagnostica per immagini con frequenza elevata anche in persone del tutto asintomatiche.

Mal di Schiena ed Ernia Discale

L’ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi.

La clinica e le indagini diagnostiche strumentali sono molto importanti per stabilire il percorso terapeutico.

Spesso infatti TC e/o RM diagnosticano le immagini di più ernie, di cui una sola è responsabile della sintomatologia e non di rado radiologicamente meno evidente di altre che sono invece asintomatiche.

TC e/o RM diagnosticano le immagini di più ernie
TC e/o RM diagnosticano le immagini di più ernie

Non è infrequente riscontrare una voluminosa ernia del disco, mentre il paziente riferisce una sintomatologia controlaterale a quella delle immagini radiologiche.

Analogamente, una piccola ernia discale ad un determinato livello topografico (es. L5-S1), può essere responsabile di una lombosciatalgia attribuita per errore ad un’ernia più voluminosa (ma silente) ad un livello differente (es. L3-L4).

Da quanto detto, emerge che non vi è rapporto tra volume dell’ernia ed entità della sintomatologia.

Pertanto anche le ernie molto voluminose non devono essere operate se la sintomatologia è in regressione e non sono presenti deficit neurologici.

Il medico deve accuratamente raccogliere l’anamnesi ed effettuare l’esame obiettivo nel paziente con dolore lombare semplice o irradiato.

Vanno in particolare ricercati quei sintomi (sciatica e dolore irradiato sotto il ginocchio) dotati di buona accuratezza diagnostica nei confronti dell’ernia del disco lombare.

Devono soprattutto essere ricercati sintomi e segni indicanti i c.d. semafori rossi, suggestivi di malattise sistemiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive e della sindrome della cauda equina:

Semafori Rossi

Qui di seguito trovi l’elenco dei semafori rossi da ricercare come sintomi:

  • Deficit neurologico esteso e/o progressivo;
  • Sintomi caratteristici della sindrome della cauda equina (anestesia a “sellino” in regione perineale, ritenzione o incontinenza urinaria e/o fecale, ipostenia bilaterale);
  • Sospetto di malattie sistemiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive (anamnesi positiva per tumore, calo ponderale non spiegabile, astenia protratta, febbre, dolore ingravescente continuo a riposo e notturno);
  • Sospetto di lombalgia infiammatoria (spondilite anchilosante);
  • Traumi recenti;
  • Assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi;
  • L’età < 20 anni o > 55 ani, in associazione ad un altro semaforo rosso, rappresenta un fattore che rafforza il criterio di urgenza
Ernie Discali Asintomatiche
Ernie Discali Asintomatiche

Ernie Discali Asintomatiche

Considerando l’alta frequenza di ernie discali asintomatiche e la possibile regressione di ernie sintomatiche, è opportuno attendere almeno 4/6 settimane dall’insorgenza dei sintomi (dolore lombare, radicolopatia e limitazione funzionale) in assenza di semafori rossi, prima di effettuare degli esami di diagnostica per immagini.

TC o RM sono invece da effettuare con urgenza in caso di sospetta malattia sistemica, neoplastica o infettiva, e di sospetta sindrome della cauda equina.

Benché TC ed RM, se di ultima generazione, si equivalgano per potenzialità diagnostica dell’ernia del disco lombare, la RM è preferibile per la mancanza di esposizione alle radiazioni ionizzanti (temibili in particolare per le donne in età fertile), per la possibilità di diagnosi di lesioni intradurali e per la superiore panoramicità.

La radiografia della colonna non è indicata come esame di routine in pazienti con dolore radicolare, salvo che in caso di sospetta frattura o crollo vertebrale.

La radiografia della colonna e del bacino, ed eventualmente la RM, sono indicate nei pazienti con lombalgia e/o lombosciatalgia “tronca” (irradiazione fino al ginocchio) da sospetta spondilite anchilosante.

Non vi è sufficiente evidenza per raccomandare l’effettuazione di routine dei test elettrofisiologici, incluso elettromiografia, potenziali evocati, se non in casi selezionati dallo specialista.

La TC e la RM con mezzo di contrasto non sono indicate di routine per la diagnosi di ernia del disco lombare, ad eccezione dei pazienti già sottoposti a chirurgia del rachide o con sospetto di sindrome della cauda equina  di patologia intradurale.

I medici responsabili della gestione clinica del paziente che si sottopone a diagnostica per immagini per mal di schiena devono correlare le informazioni contenute nei referti della diagnostica per immagini con la situazione clinica, spiegando che il riscontro radiologico di protrusioni discali asintomatiche è frequente.

Fonti:

Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica

https://www.progettoasco.it/riviste/rivista_simg/2005/05-06_2005/9.pdf

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